近年来，桐梓县卫健部门聚焦高血压、糖尿病等慢性病，依托紧密型县域医共体建设，构建县、乡、村三级联动的慢性病管理体系，打造医防协同、医防融合的健康防线。

村级卫生室是慢性病管理的前沿阵地。桐梓县持续推进村级卫生室标准化提质改造，为全县300余间村卫生室配齐血压计、血糖仪等基础诊疗设备，提升基层慢性病初步筛查和日常管护能力。

记者来到花秋镇石步村时，村医正在开展常态化上门随访服务，为慢性病患者测量血压、血糖，详细了解患者日常饮食、服药依从性、病情变化等情况，将健康服务送到群众家门口。

“我患高血压和糖尿病已经好几年了，医生们经常上门来给我查血糖、测血压，特别负责。”石步村村民杨光会说。

作为县域次中心紧密型医共体建设单位，花秋镇卫生院紧扣医防融合工作重点，推进慢性病规范化管理，打造了防治结合、中西医协同、镇村联动的基层健康服务新模式。

“卫生院立足辖区群众实际健康需求，依托家庭医生签约服务，压实镇、村两级医疗服务责任，落实上门随访、便民送药等暖心服务，动态监测慢性病患者病情，及时补齐治疗效果短板。卫生院还借助医共体下沉专家的专业赋能，结合中医药特色理疗与养生调理服务，让辖区慢性病规范管理率、控制率持续提升，群众健康素养和就医获得感增强。”花秋镇卫生院党支部书记、院长胡俊伟说。

在全县慢性病管理体系中，桐梓县疾病预防控制中心是连接县级医院、乡镇卫生院、村级卫生室的重要纽带。慢性病管理的核心不是“等病了再治”，而是“不让病发生”或“让病不恶化”。工作中，县疾控中心牵头搭建全县慢性病监测网络，常态化开展慢病发病、患病、管控情况的数据摸排与统计分析，严格落实35岁以上人群首诊测血压、测血糖制度，扩大慢病筛查覆盖面，从源头把控慢性病关口。

据桐梓县疾控中心工作人员蒋珊珊介绍，慢性病防控是一项长期性、基础性的公共卫生工作，中心立足监测预警、技术指导、统筹协调、健康促进、督导评估核心职能，健全完善县乡村三级慢性病防控工作体系，织密辖区慢病监测信息网络，常态化开展基层业务培训与规范质控，全力筑牢全县慢性病防控防线。

为破解基层慢性病管理力量薄弱、服务能力不足等难题，桐梓县组建了“县级医生+乡镇医生+村医”的“1+1+1”家庭医生服务团队。全县141支团队、864名签约医生优先为老年人、残疾人、慢性病患者等重点人群提供签约服务。此外，针对全县50000余名慢性病患者推行红、黄、绿三色分级管控：县级医院重点紧盯红色高风险患者，镇级医院专职管理黄色中风险人群，村级卫生室全力服务绿色低风险人群，分类施策、精准干预，实现从预防、筛查、诊断、治疗到康复、管理、生活习惯干预的全链条闭环服务，让慢性病防控全覆盖。（桐梓融媒记者 万莲莲）